بیماران درد مزمن به دلیل ماهیت وضعیتی که دچار آن هستند، بطور معمول سبک زندگی عادی ندارند. همهگیری جهانی اخیر با ویروس تازهوارد کرونا (SARS-CoV-2) نیز مزید علت شده است تا این گروه از بیماران روزگار سختتری را در این دوره بگذرانند. مدیریت درد بیماران درد مزمن در هفتهها و ماههای اخیر دچار چالشهای جدی شده و سردرگمی بیماران و ناهمگرایی در آرا و نظرات گروههای درمانگر این کلاف را پیچیدهتر ساخته است.
آنچه پیش روی شما ست ترجمهای چکیدهوار از مقاله ارزشمندی ست که اخیرا یعنی دقیقا چهارم آوریل 2020 در مجله معتبر Anaesthesia منتشر شده است (1).
پیشنهاد میشود در بیماران درد مزمن موارد ذیل در جهانگیری COVID-19 مورد توجه قرار گیرد:
- استفاده از مورفین و فنتانیل بیشترین سرکوب ایمنی را در پی دارد و بهترین مخدر از این دیدگاه برای بیماران سالخورده و کسانی که سیستم ایمنی کارآمدی ندارند، بوپرنورفین است.
- تب، جذب پوستی Fentanyl Patchها را افزایش می دهد و می تواند بر خطر سرکوب تنفسی در بیماران بیافزاید.
- مصرف کورتیکواستروئیدهای درون مفصلی می تواند خطر آنفلوانزا را افزایش دهد.
- برای استفاده از کورتنها به منظور مدیریت درد مزمن بیماران COVID-19 در دوره همهگیری اخیر، بهترین راه مشورت گرفتن از متخصصین عفونی ست.
- بهترین الگو برای مدیریت دردهای مزمن در دوران پاندمی، الگوی biopsychosocial است که به منظور توجه بیشتر به بهداشت روانی، شرایط اجتماعی و تداوم درد به آن توصیه می شود.
- در مورد ویزیت بیماران، هر ملاقات الکتیوی باید تا زمانی در آینده به تاخیر افتد و در مورد پروسیجرها تنها اقداماتی که اورژانس یا نیمه اورژانس تلقی می شوند انجام پذیرند.
- بهتر است از telemedicine یا “پزشکی از راه دور” بعنوان نخستین رویکرد و در موارد ممکن، تنها رویکرد پاسخ به نیازهای بیماران استفاده شود. بدیهی ست کارایی این ابزار ارتباط تنگاتنگی با فرهنگ مراجعین و زیرساختهای مقتضی دارد.
- از ساختارهای موجود تلهمدیسین در مدیریت دردهای مزمن با الگوی زیستی-روانی-اجتماعی میتوان استفاده کرد.
- در صورت فراهم بودن می توان از برنامههای خودمدیریتی آنلاین هم استفاده کرد. در این برنامهها بر اجزائی چون فعالیت، بهداشت خواب، قدم زدن و سبک زندگی سالم تاکید و در مورد آنها پرسیده میشود.
- میتوان درمانهای چندتخصصی را در دوره همهگیری تا حدودی جایگزین مصرف اپیوئیدها و انجام پروسیجرها کرد.
- پزشکی از راه دور در ارزیابی، آغاز و ادامه تجویز اپیوئیدها کمک کننده است.
- باید اطمینان حاصل شود که همه بیماران مصرف کننده اپیوئید در این دوره بحران نیز به مقدار نیاز دارو دریافت میکنند و در معرض خطر ترک (withdrawal) نیستند.
- بهتر است در مورد استفاده از نالوکسان در بیماران پرخطر آموزشهای لازم داده شود.
- بهتر است به بیماران در مورد اثرات و خطرات استفاده طولانی مدت از مخدرها بر سیستم ایمنی اطلاعات کافی داده شود.
- ارتباط با سایر ارائه دهندگان خدمات درمانی به بیمار که همواره اهمیت داشته است، در دوره همهگیری از اهمیت بیشتری برخوردار خواهد بود.
- در مورد استفاده از NSAIDها اگر بیمار پیشتر از این گروه دارویی بطور منظم استفاده میکرده است، توصیه به ادامه مصرف و توجه به اثرات ناخواسته آنها می شود؛ در این مورد باید به بیماران آموزش داد که هرگونه تب خفیف یا میالژی تازه پدید آمده را باید گزارش کنند.
- در مورد سیستمهای دارورسانی درون نخاعی (ITP) توصیه به اجتناب از تعبیه می شود؛ مگر آنکه فایده آن بر زیانها و خطرات، برتری واضحی داشته باشد. توصیه شده است که در مواردی که تصمیم به تعبیه این ابزارها می شود، مستقیما از implant استفاده شود و trial انجام نپذیرد.
- در مورد ITPها توصیه می شود اگر بیمار مورد مشکوک یا علامتدار COVID-19 است، پر کردن دوباره مخزن دارو حدالمقدور به تاخیر افتد تا بیمار دوره خودجداسازی توصیه شده را طی کند.
- در مورد ITPها این انتخاب هم وجود دارد که با بیمار در مورد امکان خارج سازی این ابزار نیز با در نظر گرفتن فواید و زیانها گفتگو شود. این مورد به ویژه در بیماران پرخطری که زیکونوتاید دریافت می کنند و ترک آن اثرات چندان محسوسی ندارد، قابل توصیه است. همچنین در این مورد می توان با بیمار صحبت کرد و از امکان افزایش غلظت دارو و کاهش دفعات مراجعه در دوره همهگیری نیز او را آگاه ساخت.
- در مورد محرکهای عصبی (neurostimulatorها) در مجموع توصیه به عدم تعبیه ابزارهای جدید است و در مورد بیمارانی که قبلا این ابزار برای آنها تعبیه شده است توصیه می شود که از تلهمدیسین برای رفع مشکلات استفاده گردد.
- اگر قرار بر ویزیت یا انجام پروسیجر نیمهاورژانس است پیشنهاد می شود پیش از آن از طریق تلهمدیسین فوریت موضوع تائید شود تا هم از مراجعه مواردی که نیاز به مراجعه ندارند جلوگیری شود و هم تاخیر در هنگام ویزیت و انجام پروسیجر به کمترین مقدار برسد.
23 فروردین 1399
دکتر رضا امیننژاد
دستیار دوره فلوشیپ درد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
استادیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه دانشگاه علوم پزشکی قم
- Shanthanna H, Strand N, Provenzano D, Lobo C, Eldabe S, Bhatia A, et al. Caring for patients with pain during the COVID-19 pandemic: Consensus recommendations from an international expert panel. Anaesthesia. 2020.