این روزها در مورد واژه “خطاهای پزشکی” بسیار می خوانیم و می شنویم. خطاهای پزشکی یا medical errors آنچنانکه از نامش پیدا ست مجموعه رخدادها و اقداماتی است که نباید رخ می داده اما اتفاق افتاده یا باید اتفاق می افتاده اما رخ نداده و بیمار و سلامت او را متاثر ساخته است. بحث در مورد خطاهای پزشکی به قدری می تواند تفصیلی و مبسوط باشد که حتی نیاز به ساعت ها سخنرانی یا نگارش چندین جلد کتاب داشته باشد؛ اما در همه مواردی که به عنوان خطاهای پزشکی تلقی و شناخته می شوند نقاط مشترکی وجود دارد که در این فرصت کوتاه به تعدادی از مهمترین آن ها خواهیم پرداخت و راهکارهای کاهش تبعات ناخواسته آن ها را مرور خواهیم کرد.
نخست اجازه دهید که با استناد به مقاله تازه منتشر شده در BMJ که خطاهای پزشکی را سومین دلیل مرگ و میر در ایالات متحده می داند قدری از تعصبات کورکورانه و بدبینی های ساخته برخی اظهارات ناکارشناسانه بومی کم کنیم که با وجود پذیرش مسوولیت بسیاری از این رخدادها، نمی توان این پدیده را تنها محدود به چارچوب مکانی خاص چون سرزمین ما، ایران دانست. از سوی دیگر با توجه به اینکه در کشور ما آمار مرگ و میر ناشی از تصادفات به ویژه حوادث جاده ای بسیار بیشتر از جوامع پیشرفته دنیا ست، بدیهی است که باید در پله های پایین تری به دنبال خطاهای پزشکی گشت.
آنچه پژوهشگران سلامت به آن پیش از اشاره به چنین آماری تاکید می کنند، شناختن عوارض گریزناپذیر برخی درمان ها ست که شاید پیش از این هم در مرگ و میر بیماران نقش داشته اند اما کمتر به آن ها پرداخته شده است. در هر حال یکی از جنبه های پیشرفت علم شناخت کاستی ها و گاه خطاهایی است که در برخی موارد اجتناب ناپذیر می نماید. این شناخت به ویژه در دو دهه اخیر بیش از هر زمان دیگری بوده و به دلیل گستردگی استفاده از ابزارهای ارتباطی بیش از هر زمان دیگری مورد توجه رسانه ها و به تبع آن مردم عادی قرار گرفته است. در این مورد اخیر شاید بد نباشد اشاره ای به پاسخ وزیر محترم نفت، جناب آقای نامدار زنگنه به پرسشگری کنیم که از ایشان علت آتش سوزی های پیاپی در تاسیسات نفتی و پتروشیمی را پرسید و ایشان صادقانه پاسخ دادند که قبلا هم اتفاقات مشابهی رخ می داده است اما رسانه های فراگیری چون تلگرام وجود نداشته که بعد گسترده و غیر قابل کنترلی به اخبار بدهد!
پیش از این در مقاله ای که با عنوان “ایمنی بیمار و خطاهای پزشکی” در روزنامه مردمسالاری نوشتم به این نکته اشاره شد که طی دهه های اخیر در جوامع پیشرفته نهادهایی پدید آمده اند تا ضمن شناسایی مخاطرات تهدید کننده سلامت و جان بیماران، ایمنی بیشتری را برای آن ها و برای کارکنان درمانی فراهم آورند. در این مجال هم همچنان شایسته است به ضعف نظارت که چه بسا از گستردگی مراکز ارائه کننده خدمت و تعدد گیرندگان خدمت ناشی می شود اشاره کنیم که بی تردید تقویت آن ها ارتقاء وضعیت موجود در سرزمین ما را در پی خواهد داشت. وظیفه ای که به دلیل همین دشواری های اجرا، گاه در برخی کشورهای توسعه یافته حتی بر عهده سازمان های مردم نهاد یا شرکت های خصوصی گذاشته می شود تا با ارزیابی خدمات ارائه شده در اعتباربخشی به مراکز درمانی نقش داشته باشند. در هر حال در زمان حاضر نیاز به ارزیابی دقیق و مستمر کیفیت خدمات درمانی از هر زمان دیگری بیشتر احساس می شود تا هم ضمانت های لازم برای ایمنی خدمات درمانی فراهم شود و هم وجدان عمومی قدری آسوده خاطر گردد و آرام و قرار گیرد.
نکته جالب توجهی که در مطالعات غربی وجود دارد آن است که پژوهشگران این حوزه خود معترف هستند که قطعا آمار مرگ و میر ناشی از خطاهای پزشکی حتی در جوامع پیشرفته از آنچه بیان می شود بیشتر است و تخمین و برآورد دقیقی از آن نمی توان ارائه داد.
در مقاله ای که پیشتر مورد اشاره قرار گرفت و در شماره ماه May سال 2016 نشریه British Medical Journal چاپ شده است، مرگ های ناشی از خطاهای پزشکی پس از مرگ و میرهای ناشی از بیماری های قلبی و سرطان در ایالات متحده دارای بیشترین شیوع شناخته شده اند. همین یک دلیل برای آنکه مطالعه در مورد خطاهای پزشکی در هر کشوری بالاترین اولویت را داشته باشد کافی است. در این مورد مختصر اشاره ای به این نکته مهم هم لازم است که بدانیم در مستنداتی که در پی مرگ یک بیمار ثبت می شود و در طبقه بندی های موجود از علل مرگ (ICD: International Classification of Diseases)، موردی که موید خطای پزشکی یا ایراد در ابزارهای مورد استفاده باشد وجود ندارد و به آن اشاره روشنی نمی شود. همین نقص، خود خاستگاه نپرداختن به این دلیل شایع مرگ و میر بیماران است که آن را تا به امروز مهجور گذاشته. ماهیت فهرست علل شایع مرگ و میر هم در همه جوامع به گونه ای است که علل کمتر مطرح اما شایعی چون خطاهای پزشکی را کمرنگ می کند تا خواسته یا ناخواسته کمتر به آن ها پرداخته شود.
البته نباید این نکته را هم نادیده گرفت که هنوز مطالعه ای استاندارد و ملی که بتواند اثر مستقیم خطاهای پزشکی را در مرگ و میر بیماران نشان دهد و از شرایط موجود بیمار متاثر نگردد انجام نشده است.
در مطالعه ای که اخیرا در BMJ منتشر شده و به آن استناد می شود آمار مرگ و میرهای ناشی از خطاهای پزشکی اندکی کمتر از 10% است. به این معنی که از هر 10 بیماری که در پی بیماری، جان خود را از دست داده اند، در مرگ یک نفر خطای پزشکی، موثر و مقصر شناخته شده است.
بدیهی است که هیچ ناظر بی طرفی نمی تواند توانمندی های علم پزشکی امروز را نفی کند و بیماران را از جستجو و دریافت خدمات درمانی پیشرفته بازدارد. اما به هیچ بیماری هم نمی توان تضمین صد درصدی داد که از درمان سود خواهد برد. در هر حال توجه به همین آمار نگران کننده که نقش خطاهای پزشکی را در نزدیک به 10% مرگ و میرها محرز می داند، نشان می دهد که در بیش از 90% موارد بیماران به دلیل بیماری جان خود را از دست داده اند و نه مداخله درمانی. توجه به آمار رو به رشد بیماران نجات یافته از رخدادهای جدی چون بیماری های قلبی و سرطان (و تصادفات در ایران) خود موید برآیند تلاش هایی است که در راستای کمک به بیماران انجام می شود.
اما آنچه مهم است و بهتر است که بیش از پیش و بدون سختگیری در مورد آمارها به آن پرداخته شود، آن است که با همه این توصیفات ما در برخورد با خطاهای پزشکی و برای کاهش تبعات سوء آن ها چه باید بکنیم؟
تغییر نگرش و یافتن راهکار
شاید گام نخست برای تغییر در این مورد، مشهود تر کردن خطاها باشد. با دیده شدن خطاها نتایج ناشی از آن ها هم بهتر درک خواهند شد. اما این دیده شدن به معنی طرح موضوع در کوچه و خیابان یا در رسانه های عمومی نیست! که اگر چنین شود نقض غرض شده و بی اعتمادی جامعه را در مورد اقدامات یکی از فرهیخته ترین و مفیدترین اقشار جامعه در پی خواهد داشت. بنابر این کافی است که در مورد روش های پیشگیری در فضاهای محدود و خصوصی چون دپارتمان های علمی بحث شود.
راهکار دیگر شاید وارد کردن واضح خطاهای پزشکی به موارد قابل انتخاب در گواهی های مرگ باشد. در این موارد بهتر است از تکمیل کننده پرسشنامه پرسیده شود که آیا شاهد یا واقف به وقوع عارضه ای قابل پیشگیری بوده است که بتواند در مرگ بیمار نقش داشته باشد؟
راهکاری که می توان به بیمارستان ها و مراکز درمانی پیشنهاد کرد آن است که در پی رخداد هر موردی از مرگ و میر بلافاصله تحقیقات کافی در مورد علل مرگ انجام پذیرد تا معلوم شود که آیا در رخداد موجود، خطا (اعم از خطای انسانی یا ابزار) نقشی داشته است یا خیر.
در این میان قطعا برای دستیابی به آمار قابل استناد لازم است یافته ها به طور استاندارد جمع آوری و گزارش شوند تا بر اساس آن ها بتوان تصویر دقیق تری از معضل موجود ترسیم کرد.
یکی از نکات کمتر مورد توجه در این زمینه آن است که بیماران و خانواده آن ها هنگامی که در پی دریافت یک خدمت درمانی هستند کمتر از آنچه که باید و شاید به خطر رخداد خطاهای پزشکی فکر می کنند و آن را ساده می انگارند. حتی افرادی که در پی جراحی های زیبایی غیر ضروری هستند هم رخداد خطای پزشکی را در مورد خود غیر محتمل و دور از ذهن می پندارند و انتظار اتفاق افتادن برای خود را ندارند. همین پیش فرض نادرست کافی است که بیمار و خانواده او را در پی بروز یک خطای پزشکی سردرگم کند و به رفتارهای غیرقابل پیش بینی توسط آن ها وادارد.
همچنانکه پیشتر اشاره شد یکی از راهکارهای مهم برای اهمیت یافتن و متعاقبا پرداختن به خطاهای پزشکی و کوشش در راستای کاهش رخداد آن ها، ثبت موارد در گواهی های فوت است تا به این ترتیب توجه بیشتری بگیرند.
قطعا این فشار و خواست جامعه عمومی است که در بسیاری از جوامع موجب تغییر می شود؛ چرا که نه بیمارستان ها در این مورد انگیزه ای دارند و نه پزشکان یا سایر ارائه کنندگان خدمات درمانی علاقه ای دارند که خطاهای آن ها رسانه ای گردد و به آن ها پرداخته شود. به همین دلیل و برای آنکه بتوان ضمن ثبت اطلاعات در گواهی های فوت آمار قابل استنادی را مکتوب ساخت، نیاز به همکاری مستقیم پزشکان و کارکنان درمانی است.
خطای انسانی غیر قابل اجتناب است؛ نه تنها در پزشکی که در هر عرصه ای که انسان و تفکر و عمل او نقش دارد، خطا همزاد و همراه آن است. اما آنچه اهمیت دارد این است که با فهم بهتر مشکل، می توان مجموعه ای ایمن تر طراحی کرد و از تکرار و تبعات خطاها کاست. علاوه بر این تقریبا یک اجماع کلی وجود دارد که بیشتر این خطاها از متخصصین و پزشکان بد سر نمی زند؛ بلکه در بیشتر موارد خطاهای پزشکی نتیجه نقایص سیستماتیک هستند که نباید با تنبیه یا واکنش قانونی با آن ها برخورد شود.
در واقع آنچه پژوهشگران در این حیطه از پژوهش ها دنبال می کنند، ریشه کن کردن خطاهای پزشکی نیست که مقدور هم نیست؛ بلکه آنچه مطرح است کاستن از اثرات سوء و تبعات این رخدادهای غیرقابل اجتناب است.
در هر حال به نظر می رسد گام نخست برای کاهش رخداد و تبعات خطاهای پزشکی شفافیت ثبت اطلاعات و قدم اساسی ایجاد مجموعه ای است که در راستای پیشگیری از آن ها بکوشد.
اما توصیه ای که بتوان در این مورد به هر یک از پزشکان کرد، تداوم مهارت ها به ویژه مهارت ارزیابی خطر، تلاش برای دستیابی به یک قضاوت بالینی بی عیب و نقص و درخواست کمک در مواقع ضروری است؛ که این مورد اخیر بسیاری از اوقات فراموش می شود و اصرار برخی پزشکان به توانمندی بلامنازع خود باعث می شود که بیمار از رویکرد متفاوتی که چه بسا بتواند به تشخیص و درمان وی کمک کند، بی بهره گردد.
اما مسوولیت سیستم بهداشت و درمان را نیز در این مهم نمی توان نادیده گرفت. وزارت بهداشت و درمان به عنوان متولی سلامت مردم جامعه مسوول فراهم آوری ساختاری است که به پیدایش فرهنگ شفافیت بیشتر در مستندسازی ها بیانجامد. همچنین این مجموعه موظف است سیستم های هشدار دهنده ای را به کار گیرد که در مواقع رخداد خطاهای احتمالی افراد را آگاه سازد. آموزش به پزشکان و ایجاد موانع سختی که از قدم های منتهی به خطاها جلوگیری کند نیز از دیگر وظایف سیستم بهداشتی و درمانی است. افزودن موارد لازم در پرسشنامه ها و گواهی های فوت به منظور اشاره به خطاهای پزشکی وظیفه ای است که وزارت بهداشت به منظور شفاف سازی مستندات مربوط به مرگ و میر بیماران برعهده دارد. همچنانکه چنین سیستمی می تواند و باید فرآیند سریع و کارآمدی را در همه بیمارستان ها پدید آورد که به تحقیق در مورد همه موارد مرگ های درون بیمارستانی بپردازد.
گام پایانی در جمع آوری اطلاعات ارزشمند، استانداردسازی جمع آوری و گزارش داده ها ست که به تحلیل آن ها در بعد ملی کمک شایانی خواهد کرد.
نکته پایانی؛ سخنی با مردم
اعتراف به اینکه خطا جزئی از کار پزشکی و درمان است نباید مردم عادی را دچار ترس و نگرانی کند و آن ها را از پیشرفت های نوین طب، گریزان و محروم سازد. در واقع آنچه با عنوان خطای پزشکی منجر به مرگ بیمار شناخته می شود، در بیشتر موارد رخدادهای پیچیده ای است که پیچیدگی و وجود خود را مرهون پیشرفت های نوینی می بیند که در مورد بیش از 90% بیماران به بقای حیات و راحتی بیشتر در زندگی روزمره منجر می شود. به عبارت دیگر پیشرفت های نوپدید پزشکی هر روز به شمار افزون تری از بیماران اجازه می دهد که سال های بیشتری از موهبت زندگی برخوردار باشند و در سال های ادامه زندگی، روزهای مولّد و خوش بیشتری را هم تجربه کنند.
همچنانکه تکنولوژی با گسترش خود اجازه داده تا بر پهنای زندگی افزوده شود، گاه اتفاقاتی چون تصادفات و حوادثِ زاده همین تکنولوژی موجب پایان حیات و کوتاهی درازای زندگی عده ای از انسان ها می گردد. بنابراین نه آن افزایش پهنا را می توان خوب مطلق دانست و نه این کوتاهی درازا را بد مطلق! در واقع برآیند این دو است که به زعم بشر امروزین مثبت ارزیابی می شود و از همین رو ست که انسان در پی پیشرفت های بیشتر هر روز بیش از پیش تلاش می کند. در مورد پزشکی نوین هم وضعیت مشابهی حاکم است. با پیشرفت های هر روزه علم طب، هم بر کیفیت زندگی انسان ها افزوده می شود و هم بر شمار انسان هایی که سال های بیشتری زندگی می کنند. همین افزایش که زاده علم است و در سایه طب فراهم می شود بیماران بیشتری را در معرض مخاطره قرار می دهد که نمود بیرونی آن شیوع مرگ و میرهای ناشی از خطاهای پزشکی است. روزگاری بسیاری از نوزادان به دلایل ساده ای از بین می رفتند اما امروزه مرگ نوزاد به قدری ناشایع است که نیاز به گزارش روزانه تا بالاترین مقام مسوول در وزارت بهداشت و درمان دارد. همین علم و همین پیشرفت که بقای عمر یک نوزاد محکوم به مرگ را سبب شده است در درصد کمی از بیماران دچار خطاهای ناخواسته ای می شود که سال ها بعد نعمت حیات را از آن کودک می گیرد اما در این میان هم آن کودک فرصتی چه بسا فراخ داشته برای تجربه حیات و هم علم فرصت می یابد تا با گسترش خود به کودکان بیشتری کمک کند تا زنده بمانند.
پزشکان ایرانی اگر در مقام دانش و تجربه بیش از پزشکان جوامع مترقی نباشند، کمتر از آن ها نیستند. طبیبی هم نیست که برای بیمار خود بهترین و ایمن ترین درمان را نخواهد. اما گاه دومینوی رخدادها طوری می افتد که خطای پزشکی گریبان حتی نزدیک ترین عضو خانواده یا بهترین دوست و همکار یک پزشک متبحر را هم می گیرد و او را به کام مرگ می کشاند. در این میان در کنار آموزه های دینی توجه به قابلیت های محدود و ناپختگی علم در هر زمان نسبت به آینده خود به درک بهتر از شرایط و پذیرش برخی رخدادهای ناگوار کمک خواهد کرد؛ ان شاالله!
نکته پایانی؛ صرفا جهت اطلاع!
نویسنده این مقاله نیز عزیزترین انسان زندگی خود (مادر) را در اثر مجموعه ای از خطاهای پزشکی از دست داده است.
دکتر رضا امین نژاد
متخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی قم