بیحس کننده های موضعی (Local Anesthetics) گروهی از داروهای مورد استفاده رایج در بیحسی و بیهوشی هستند که قدمت استفاده از آن ها به چند صد سال قبل می رسد. نخستین بیحس کننده موضعی کشف شده که تنها بیحس کننده طبیعی است، کوکائین است که در سال های 1800 پس از جداکردن از دانه های coca در اروپا معرفی شد. فروید را شاید بتوان از نخستین پزشکانی دانست که از این دارو استفاده کرد و خود به دلیل تجربه آن، بدان معتاد گشت. سال ها بعد Halsted برای اولین بار کوکائین را به منظور بلوک های عصبی مورد استفاده قرار داد و او نیز به آن معتاد شد!
سال 1904 مقارن است با ساخت نخستین بیحس کننده موضعی صناعی که پروکائین نام گرفت. پس از آن بود که Lofgren لیدوکائین را ساخت که پرمصرف ترین دارو در جنگ جهانی دوم در سال 1943 عنوان گرفت.
سیر تکاملی ساخت و استفاده از بیحس کننده های موضعی تا به آنجا پیش رفت که امروز نمی توان آنستزی (بیهوشی) را بدون آن ها متصور شد.
بسیاری از اعمال جراحی به ویژه در اندام ها امروزه با روش های منطقه ای (regional) انجام می شوند که در مقایسه با بیهوشی عمومی بی خطرتر و کارآمدتر هستند و رفاه و راحتی بیشتری را هم برای بیمار به همراه دارند.
دنیای آنستزی رژیونال امروزین پیشرفت های شگرف خود را به کوکائین و همه بیحس کننده های موضعی با خاستگاه این آشنای دیرین آنستزیولوژیست ها مدیون است.
اما پیشرفت ها در ساخت داروهای این گروه متوقف نشده و هر روز داروهای موثرتر و کم خطرتری به بازار عرضه می شود.
امروزه یکی از شایع ترین داروهای مورد استفاده به ویژه در بازار داخلی در بلوک های منطقه ای و بیهوشی های نخاعی و اپیدورال، بوپی واکائین است که از قوی ترین داروهای این گروه با طول اثر طولانی شناخته می شود. در کنار مزایای بسیاری که برای این دارو می توان نام برد، سمیت قلبی آن در پی تزریق ناخواسته درون عروقی می تواند به ایست قلبی بیمار منجر شود آنچنانکه به روش های معمول احیاء قلبی ریوی پاسخ ندهد و بیمار را به راحتی به کام مرگ بکشاند. از همین رو ست که طی سالیان اخیر تلاش برای یافتن و ساختن بیحس کننده های نوپدیدی که چنین خطری در مورد آن ها کمتر باشد، قوت یافته است.
از داروهای جدیدی که با رویکرد اثربخشی کافی و اثرات ناخواسته قابل اداره ساخته شده اند می توان به لووبوپی واکائین و روپی واکائین اشاره کرد.
روپی واکائین را می توان یک بیحس کننده موضعی آمیدی دانست که ساختاری مشابه بوپی واکائین دارد و مدت بلوک حرکتی در پی استفاده از آن کمتر از بوپی واکائین است که می تواند به واسطه این ویژگی، به بیمار اجازه زودتر مرخص شدن از ریکاوری را بدهد. همین یک ویژگی کافی است که روپی واکائین را امروزه در کانون توجهات برای استفاده در طیف گسترده ای از اقدامات به ویژه در زنان باردار قرار دهد.
ویژگی های بلوک عصبی با استفاده از روپی واکائین متفاوت از بوپی واکائین است به گونه ای که موجب بلوک حرکتی کمتری می شود (فیبرهای A beta). دلیل این بلوک حرکتی کمتر چه بسا قدرت کمتر، قابلیت حل شدن در چربی کمتر و بلوک ترجیحی کانال های سدیم ویژه نورون های گیرنده درد باشد. بلوک حرکتی کمتر، چه بسا به طور بالقوه منجر به امتیازاتی در دوره پس از عمل شود که از آن ها می توان به کاهش بی حرکتی و بهتر شدن ریکاوری و بهبود بیمار اشاره کرد.
وقتی روپی واکائین در پروسیجرهای شایعی چون آنستزی اسپاینال در فضای اینتراتکال (داخل نخاعی) استفاده شود مدت بلوک حرکتی کوتاه تری خواهد داشت. آنچنانکه اگر از این دارو در آنستزی اسپاینال به منظور زایمان سزارین استفاده شود، بلوک حرکتی حدود 35 دقیقه زودتر از زمانی که از بوپی واکائین استفاده می شود، از بین خواهد رفت؛ هرچند این تفاوت ممکن است از نظر بالینی چندان اهمیتی نداشته باشد اما زمانی که گردش کاری اتاق عمل و محدودیت تعداد تخت و پرستارهای ریکاوری مطرح باشد، می تواند محسوس گردد. دیگر برتری استفاده از این دارو را می توان خارج کردن زودتر کاتتر ادراری دانست که مزایای خود را به همراه دارد.
بر اساس برخی معیارها، بازیابی قدرت حرکتی در پی آنستزی اسپاینال یکی از شروط ترخیص از واحد ریکاوری است. در این رویکرد، گاهی تا 47% از ترخیص های تاخیری، به دلیل عدم بازیابی قدرت حرکتی است. در چنین مواردی بدون تردید استفاده از روپی واکائین می تواند با بازیابی سریع تر توان حرکتی، نقش موثری در ترخیص زودتر بیماران از واحد ریکاوری داشته باشد.
ترخیص زودتر بیمار از واحد ریکاوری تنها مزایای اقتصادی به همراه ندارد. تغذیه با شیر مادر در نوزادانی که با زایمان سزارین متولد می شوند دیرتر از نوزادانی که با زایمان طبیعی واژینال به دنیا می آیند انجام می شود. دلیل این تاخیر را می توان ناتوانی مادر در شیردادن به نوزاد دانست که از ناراحتی وی و نداشتن محیط خصوصی در ریکاوری منجر می شود. از این روی استفاده از روپی واکائین می تواند فاصله بین تولد نوزادان زاده زایمان سزارین تا خوردن شیر مادر را کوتاه تر کند.
در برخی مطالعات ایرادی که به روپی واکائین گرفته شده است، شروع اثر کندتر آن در مقایسه با بوپی واکائین است؛ اهمیت بالینی این تفاوت زمانی، شاید تنها در زایمان های سزارینی باشد که قرار است با آنستزی اسپاینال با توالی سریع (rapid sequence spinal anaesthesia) انجام شوند. چنین روشی معمولا در زایمان هایی مورد توجه قرار می گیرد که جنین در دیسترس است و فرصت اندکی برای مداخله جراحی به منظور تولد جنین وجود دارد. تاکید بر این نکته همچنان لازم است که اهمیت بالینی این تفاوت زمانی در موارد معدودی از بیماران است؛ از سوی دیگر چنین تفاوتی تنها در یکی دو مطالعه مستند شده و در مطالعات دیگر چنین تفاوت قابل استنادی وجود ندارد و دستیابی به یک مفهوم مشترک، نیاز به بررسی های بیشتر و مطالعات افزون تری دارد.
وقتی مقایسه دو داروی مورد استفاده در فضای اینتراتکال مطرح می شود، بیش از هر موردی باید به نرخ شکست و عدم موفقیت، شرایط حین بیهوشی و زمان آغاز بی دردی پرداخت. برای هیچ یک از این موارد مطالعات کافی و قابل استنادی انجام نشده و راه برای پژوهش های آتی همچنان باقی است. در هر حال لازم است در استفاده از روپی واکائین قدرت کمتر آن در مقایسه با بوپی واکائین “در استفاده اینتراتکال” مور توجه قرار گیرد که نیاز به استفاده بیشتر از داروهای کمکی ضددرد را محتمل می سازد. به عبارت دیگر زمانی که مقایسه قدرت روپی واکائین و بوپی واکائین مطرح می شود، راه تجویز دارو و دوز آن تعیین کننده است؛ برای مثال اگر روپی واکائین از راه caudal آن هم در کودکان استفاده شود، قدرتی بیش از بوپی واکائین خواهد داشت؛ در حالیکه در استفاده اینتراتکال قدرت آن نصف بوپی واکائین است.
یکی از تعیین کننده های ویژگی بلوک حرکتی و حسی در مورد بیحس کننده های موضعی، باریسیتی آن ها ست. هم اکنون روپی واکائین محلول هیپرباریک در دسترس ندارد و برای هیپرباریک ساختن آن، پژوهشگران به آن مقادیری از گلوکز را اضافه می کنند. حتی محلول های فاقد گلوکز این دارو هم در دمای بدن ایزوباریک نیستند و اندکی هیپوباریک شناخته می شوند که می تواند گسترش بیحسی را متاثر سازد. همین تفاوت در باریسیتی خود می تواند دلیلی برای تفاوت در مدت بلوک حرکتی و زمان آغاز بلوک حسی هم باشد.
از نکات نیازمند توجه در استفاده روزمره از این دارو، قیمت آن است که بسیار گرانتر از بوپی واکائین است؛ به گونه ای که برای استفاده اپی دورال، بوپی واکائین بسیار مقرون به صرفه تر به نظر می رسد.
در مجموع می توان گفت که روپی واکائین اینتراتکال چه بسا بتواند جایگزینی برای بوپی واکائین در زایمان به روش سزارین باشد؛ چرا که مدت زمان بلوک حرکتی با آن کمتر است اما آغاز بلوک حرکتی با بوپی واکائین یکی است و در رخداد هیپوتانسیون مادری تفاوتی بین این
دو وجود ندارد. این واقعیت که بلوک حرکتی با روپی واکائین کوتاه تر است چه بسا در مواردی که بیمار از ریکاوری ترخیص می شود (بیماران سرپایی)، یک امتیاز تلقی گردد.
دکتر رضا امین نژاد