راهنمای ملی تزریق خون و فرآوردههای آن در مراکز درمانی

مایع درمانی در بیماران سوختگی همیشه از مباحث مورد چالش در پزشکی بوده است. از سال 1968 که Baxter و Shires فرمول پارکلند را پدید آوردند تا کنون پیشرفت های اندکی در مایع درمانی بیماران سوختگی رخ داده است. روش های پایش پیشرفته، استفاده از درمان های مبتنی بر هدف و ساخت محلول های جدید کلوئید و کریستالوئید هم نتوانسته پیشرفت شگرفی در این حوزه ایجاد کند. بیمارانی که دچار سوختگی می شوند بیش از سایر بیماران تروما در ساعات نخستین، مایع دریافت می کنند. احیاء ابتدایی این بیماران نیز بر استفاده از کریستالوئیدها استوار است؛ چرا که طی 24 ساعت اول پس از سوختگی، نفوذپذیری عروقی افزایش یافته است و استفاده از هر مایع دیگری با زیان بیش از سود مورد انتظار از آن همراه است. پس از این 24 ساعت نخست اما، استفاده از برخی کلوئیدها و نه همه آن ها پذیرفته شده است.

سال های زیادی از معرفی هیدروکسی اتیل استارچ ها نمی گذرد؛ با این وجود نگرانی هایی در مورد استفاده از آن ها همواره وجود داشته و در سال های اخیر بیشتر هم گردیده و حتی گاه این نگرانی ها به صدور هشدارهایی توسط برخی نهادهای نظارتی هم منجر شده است.

اما به راستی دانش ما از مایع درمانی بیماران سوختگی چه اندازه است؟

در مقاله ای که به تازگی توسط Guilabert و همکاران وی در دانشگاه Vall d’Hebron بارسلونای اسپانیا به نگارش درآمده، نویسندگان تلاش کرده اند در قالب یک مطالعه مروری غیرسیستماتیک به این پرسش و پرسش های مرتبط دیگر پاسخ دهند.

آنچه در مدیریت این بیماران از بدیهیات دانسته می شود، آغاز فوری مایع درمانی است که مستقیما بقای بیمار را متاثر می سازد. به عبارت دیگر اولویت نخست در بیماران سوختگی، تداوم حجم درون عروقی و خونرسانی بافت ها با وجود ادم ناشی از مایع درمانی تهاجمی است. اگر مایع درمانی به اندازه کافی انجام نشود، بر عمق سوختگی افزوده خواهد شد و دوره شوک طولانی تر می شود که این هر دو بر مرگ و میر بیماران سوختگی خواهند افزود.

آیا راهی برای اطمینان از درستی و کفایت مایع درمانی وجود دارد؟

با وجود پیشرفت های بسیاری که در روش های پایش همودینامیک طی سال های اخیر رخ داده، اما همچنان در مراکز سوختگی مایع درمانی این بیماران با استفاده از فرمول هایی که 40 سال قبل پدید آمده، مدیریت می شود.

آنچه لازم است ما در ابتدا بدانیم، تعیین مقدار اولیه مایع مورد نیاز این بیماران است. بیماران سوختگی در 24 ساعت ابتدایی، بیش از سایر بیماران تروما نیاز به مایع دارند. عدم تامین این مایع، در پیدایش هر دو نوع شوکی که این بیماران را گرفتار می کند موثر است؛ یعنی هم شوک هیپوولمیک و هم شوک سلولی. علاوه بر این، سوختگی موجب رهایی میانجی های التهابی می شود که پاسخ التهابی سیستمیک شدیدی را در پی خواهند داشت که آن خود در افزایش نفوذپذیری عروقی در بافت های سالم و آزرده، نقش دارد. این افزایش نفوذپذیری عروقی موجب می شود مایع از فضای درون عروقی به فضای بیابینی نفوذ کند و موجب ادم، هیپوولمی و تغلیظ خون گردد. این رخدادها در کنار افزایش مقاومت عروقی و کاهش برون ده قلبی ناشی از اثر رها شدن فاکتور نکروز تومور و اینترلوکین-1 می توانند در پیدایش وضعیت شوک نقش مهمی داشته باشند که قطعا وسعت سوختگی هم در آن بی تاثیر نخواهد بود. مقدار آزردگی استنشاقی ناشی از سوختگی هم در تعیین سیر بالینی، نیاز به مایعات و پیش آگهی این بیماران دیگر عامل تعیین کننده است که توجه به آن نیز ضروری است.
هدف اصلی در مایع درمانی بیماران سوختگی بازیابی و تداوم خونرسانی بافتی و جلوگیری از ایسکمی است.

مقدار مایع مورد نیاز در این بیماران مستقیما متناسب با شدت و وخامت سوختگی است. امروزه به طور شایع از BSA (Burn Surface Area) یا مساحت سطح سوختگی، مقدار دود استنشاق شده، سن بیمار، وجود بیماری های همراه و الکتریکی بودن یا نبودن برای ارزیابی شدت سوختگی استفاده می شود.

سخن نو!

امروزه توصیه می شود سوختگی های 20% از BSA و بیش از آن به عنوان سوختگی های عمده مورد توجه قرار گیرند.

مایع انتخابی

همچون همیشه، مایع انتخابی ابتدایی در 24 ساعت نخست پس از سوختگی، کریستالوئیدها هستند. اما این نکته را هم گوشه ذهن داشته باشیم که بر اساس مطالعات اخیر، افزایش نفوذپذیری از 2 ساعت پس از سوختگی آغاز می شود و برای حدود 5 ساعت، تداوم می یابد. بنابر این دور از انتظار نخواهد بود اگر زودتر از زمان رایج استفاده از کلوئیدها آغاز گردند!

مایع درمانی بر پایه هدف (Goal-directed fluid therapy)

سال ها از کمرنگ شدن اعتبار علائم حیاتی و حجم برون ده اداری در پایش و ارزیابی کفایت مایع درمانی می گذرد. طی سال های اخیر برون ده قلبی به عنوان یکی از مهمترین معیارهای راهنمای مایع درمانی شناخته شده اما درصد کمی از مراکز سوختگی امکان استفاده از آن را داشته اند؛ چرا که عمدتا نیاز به کارگذاری کاتتر شریان ریوی دارد. با این وجود در 15 سال اخیر توجه پژوهش ها به استفاده از روش های نوینی چون transpulmonary thermodilution (TTD) و تحلیل موج فشار شریانی معطوف شده است که کمتر از روش مبتنی بر تعبیه کاتتر شریان ریوی تهاجمی هستند. اما آنچه در مورد این روش ها همچنان قطعی نیست اثر آن ها بر پیامد بیماران است!

سخن نو در مورد مایع درمانی این بیماران، احتمال نیاز بیش از مقادیر برآورد شده با فرمول تعدیل شده پارکلند (modified Parkland) به ویژه در 24 ساعت نخست پس از سوختگی است.

در فرمول پارکلند مایع انتخابی برای بیماران سوختگی، لاکتات رینگر است؛ اما در این مقاله مروری، رینگر استات بر رینگر لاکتات برتر شناخته شده و پیش از آن توصیه شده است که در هر حال تعمیم آن به عملکرد روزمره نیاز به بررسی های بیشتری دارد. رینگر استات در جایگزینی های حجیم مایعات بهتر از رینگر لاکتات قادر به برقراری تعادل الکترولیتی است.

از کلوئیدهای صناعی آنچه امروزه در بیماران سوختگی انتخابی است ژلاتین ها هستند؛ هرچند ظرفیت حجم دهندگی آن ها در مقایسه با هیدروکسی اتیل استارچ کمتر است و اثرها آن پس از یک ساعت متوقف می شود. علاوه بر این به یقین نمی توان آن ها در بیماران سوختگی بی خطر دانست. بد نیست همینجا این نکته را هم متذکر شویم که در هیچ یک از مطالعات گسترده ای که به هشدار در مورد استفاده از هیدروکسی اتیل استارچ در بیماران بدحال منجر شده، بیماران دچار سوختگی وارد نگردیده اند؛ در سایر مطالعات نیز استفاده از این کلوئیدها به آزردگی کلیوی یا افزایش مرگ و میر منتهی نشده است. علاوه بر این هیدروکسی اتیل استارچ مورد استفاده در مطالعات یاد شده، متعادل (balanced) نبوده و دارای کلراید بوده است که آزردگی کلیوی ناشی از آن شناخته شده است!

در مجموع باید گفت همچنان کریستالوئیدها در سوختگی بر کلوئیدها برتری دارند و از کلوئیدها آلبومین و پلاسما نیز می توانند انتخاب های خوبی برای مایع درمانی باشند. آلبومین در بیماران سپتیک هم قابل استفاده است و تنها مورد نگرانی آن بیماران دچار آزردگی های مغزی ناشی از تروما ست. استفاده از پلاسما نیز در بیماران فاقد اختلالات انعقادی چندان مقرون به صرفه به نظر نمی رسد. در هر حال برتری این دو، در حجم کمتر مورد نیاز از آن ها ست که موجب می گردد فشار درون شکمی هم کمتر بالا برود و از بروز سندرم کمپارتمان متعاقب درمان کاسته شود.

سخن پایانی

همچنان برای دستیابی به بهترین ها و مایعات انتخابی نیاز به مطالعات گسترده تری است. همچنین با توجه به دسترسی دشوار به ابزارهای پیشرفته پایش چون TTD باید به جایگزین های بومی و کارایی و اعتمادپذیری آن ها بیش از پیش اندیشید.
منبع:
P. Guilabert, G. Usúa, N. Martín, L. Abarca, J. P. Barret and M. J. Colomina. Fluid resuscitation management in patients with burns: update
British Journal of Anaesthesia, 117 (3): 284–96 (2016)

ترجمه دکتررضا امین نژاد
متخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه
استادیار و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی قم